一、医保报销范围的依据——“三大目录”

为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，医保部门规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定予以支付。

1. 基本医疗保险药品目录

• 甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。
• 乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。

2. 诊疗项目目录

诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由价格主管部门制定了收费标准的诊疗项目。

• 不予报销的诊疗项目：挂号费、病历工本费以及各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

3. 医疗服务设施目录

医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

• 不予报销的医疗服务设施：急救车车费、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

二、医保药品目录对药品适应症的范围规定

按照基本医疗保险药品目录规定，对医保药品目录内有报销限制规定的药品，在规定范围内使用，医保基金予以报销；医保药品目录内没有特别规定的，发生的药品费用医保基金予以支付。

三、生病住院，医保报销规则

除了医保目录外，与医保报销费用相关的概念还有报销比例、起付线和封顶线。

• 报销比例：医保保而不包，会设定相应的比例来进行报销。
• 起付线：是医保基金的起付标准。参保人在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，要先自己承担起付线以下的费用，过了起付线费用的部分才可以按规定、按比例报销。
• 封顶线：是医保基金的最高支付限额。即参保人在一年度内累计能从医保基金里获得报销的最大限额。

医保报销费用计算公式

统筹基金支付 =（政策范围内费用 - 起付线）× 报销比例

• 统筹基金支付：指的是实际发生的医疗费用中按规定由医保统筹基金支付的金额。
• 政策范围内费用：是指参保人发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用。
• 报销比例：是指医保统筹基金按一定比例支付参保人政策范围内医疗费用，比例越高，能报销的钱越多。